martes, 11 de marzo de 2008

NEUTROFILIA

Se define como el aumento en el número absoluto de neutrófilos circulantes por encima de dos derivaciones estándar del valor medio en individuos normales, que corresponde a cifras superiores a 7.500/ mm3. La neutrofilia es la causa más frecuente de leucocitosis. Se define leucocitosis como el aumento en el número total de glóbulos blancos por encima de 11.000/mm3.

Los neutrófilos se forman en la médula ósea a partir de un precursor común y se van diferenciando en una serie de células (mieloblasto, promielocito, mielocito, metamielocito, cayado) para finalmente llegar a segmentado. Los neutrófilos del compartimiento medular pasan a sangre periférica, dónde aproximadamente la mitad circula libremente (compartimiento circulante) y la otra mitad se adhiere al endotelio vascular formando el compartimiento marginal.

La neutrofilia puede deberse a varios mecanismos:

• Aumento en la producción medular: en la mayoría de los casos como respuesta a procesos infecciosos, inflamatorios o como proliferación neoplásica en forma de síndromes mieloproliferativos o leucemias.
• Liberación rápida del compartimiento medular a sangre periférica: propia de procesos agudos, liberación de endotoxinas y tratamiento con corticoides.
• Marginación de los neutrófilos: la neutrofilia producida por el ejercicio vigoroso, el stress físico y emocional así como por la infusión de epinefrina y otras catecolaminas son capaces de movilizar los neutrófilos del compartimiento marginal y aumentar los circulantes. Es una neutrofilia leve y pasajera, sin desviación izquierda lo que nos puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Esta neutrofilia se conoce también con el nombre de pseudoneutrofilia.
• Trastornos en la salida a los tejidos: los corticoides reducen la salida de los neutrófilos a los tejidos.
Las causas principales de neutrofilia se muestran en la Tabla 3.

La causa más frecuente de neutrofilia son las infecciones agudas bacterianas localizadas y sistémicas.

Normalmente cursan con fiebre, signos de infección local, y neutrofilia con desviación izquierda. Menos común son las infecciones víricas, parasitarias o fúngicas como causa de neutrofilia. Las infecciones bacterianas de comienzo insidioso como la brucelosis o la fiebre tifoidea no suelen producirla, ya que incluso pueden producir neutropenia. Fármacos como los corticoides y el litio producen una neutrofilia reversible tras la suspensión del medicamento.
Una de las causas más frecuentes y que por su frecuencia en la consulta debemos valorar siempre es el consumo de tabaco. Aumenta en proporción a la cantidad de cigarrillos fumados, se calcula que los fumadores de más de dos paquetes diarios tienen un número de neutrófilos superior en dos veces a la media de la población general. Se mantiene en ex fumadores hasta 5 años o más después del abandono del tabaco.

La mayoría de las enfermedades reumáticas, así como neoplasias del tracto gastrointestinal y del pulmón pueden causar neutrofilia.

Más raramente podemos encontrar cifras de neutrófilos mayores de 50.000/mm3, las denominadas reacciones leucemoides (ver Tabla 2). Pueden presentar formas inmaduras, pero raramente blastos. Nos obligan a realizar el diagnóstico diferencial con las leucemias. Las causas más frecuentes son enfermedades infecciosas graves y neoplasias. En Atención Primaria siempre debemos pensar en tuberculosis miliar como causa de una reacción leucemoide.

Desviación izquierda

En muchas ocasiones, la neutrofilia se acompaña de la aparición en sangre periférica de elementos mieloides más inmaduros, que no han completado la segmentación nuclear (cayados, mielocitos, metamielocitos). Este fenómeno se conoce como desviación izquierda y es visisble mediante la valoración al microscopio de una extensión de la sangre periférica.
Al igual que la neutrofilia, la mayoría de los casos de desviación izquierda se debe a procesos infecciosos, aunque también se observa en neoplasias hematológicas (como la leucemia mieloide crónica) o en casos de invasión metastásica de la médula ósea.
Puede resultar útil en el diagnśotico diferencial observar en la extensión de sangre periférica la presencia de anomalías en las granulaciones (granulaciones tóxicas) o aumentos de la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) (en la leucemia mieloide crónica, la FAL se encuentra muy disminuida).
En la anomalía de Pelger-Huët existe una alteración en la segmentación nuclear de los granulocitos que recuerda a la desviación izquierda.

Actitud clínica ante un paciente con neutrofilia

Al valorar una leucocitosis hemos de fijarnos en el valor absoluto de las células y no solo en el porcentaje. Con esto sabremos si estamos ante una neutrofilia, o un aumento de otro tipo celular. A continuación hay que mirar si existe cualquier otra alteración del resto de las series asociadas, y lo más importante, tendremos que realizar una cuidadosa anamnesis. No hay que olvidar que la neutrofilia es un dato analítico que, como toda exploración complementaria, debe ser valorado en el contexto de la exploración física y de la historia clínica del paciente. Ante toda alteración de la normalidad en la cifra o en la fórmula leucocitaria, deberá realizarse un frotis de sangre periférica y observación al microscopio óptico. Este examen manual es ineludible, si además de las alteraciones leucocitarias existen alteraciones en las otras series hemáticas (plaquetas y hemoglobina). Asimismo tendremos que tener en cuenta las situaciones fisiológicas que pueden producir neutrofilia.

El hallazgo de una neutrofilia nos puede orientar en el diagnostico de un proceso infeccioso, como apendicitis o faringitis bacteriana. En otros casos, y cuando la causa de la neutrofilia no es tan evidente, la presencia de fiebre y otros signos clínicos de infección nos puede ayudar al diagnóstico de procesos larvados como una tuberculosis u osteomielitis por ejemplo. Si la neutrofilia se acompaña de la aparición en sangre periférica de mielocitos y promielocitos, incremento de basófilos o esplenomegalia inexplicable, hay que sospechar que la causa puede ser uno de los diferentes síndromes mieloproliferativos y el paciente debe ser derivado para su diagnóstico y posterior tratamiento.


Criterios de derivación
de neutrofilia

En la práctica podemos considerar dos parámetros fundamentales que determinen la necesidad y urgencia de derivación.

• 50.000/mm3 (más de 100.000 requieren ser derivados a urgencias).
• Leucocitosis junto con: anemia o/y trombopenia; aparición de blastos, bastones de Auer, o cuadro leucoeritroblástico en sangre periférica.

Aunque establecer un punto de corte en la cifra de leucocitos es un tanto artificial, si que resulta operativo. En este sentido, una leucocitosis neutrofílica de > 50.000/mm3 es indicación de derivación a consulta de hematología.

La leucositosis extremas pueden resultar fatales “per se” en un corto periodo de tiempo por el desarrollo de leucostasis. Por ello, los pacientes con una cifra de leucocitos > 100.000 requieren ser derivados a urgencias.

La presencia de blastos en sangre periférica requiere derivación a hematología, aunque la leucocitosis acompañante sea discreta o incluso sea normal la cifra de leucocitos, ya que podemos estar ante una leucemia aguda. Si bien es posible observar en neutrofilias reactivas a infecciones con marcada desviación izquierda algún blastos en sangre periférica, la existencia de un porcentaje de blastos >2-3 por ciento siempre debe hacer sospechar un proceso maligno hematológico. En estos casos habrá que derivar urgentemente al paciente.

La existencia de alteraciones en las otras series hematológicas (hemoglobina y plaquetas) junto a la leucocitosis añade un carácter de gravedad a la situación del paciente. Si existe una leucocitosis leve, pero existe trombopenia o anemia, el paciente deberá ser remitido a hematología para estudio. Cifras de plaquetas menores de 100.000 y anemia menor de 10 gr/dl acompañando a la leucocitosis requieren una valoración rápida de la situación.

La existencia de organomegalias palpables o/y adenopatías junto leucocitosis encontrada indican la necesidad de derivación para estudio.

Conviene recordar que la mayoría de las leucocitosis encontradas en Atención Primaria serán leves y secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios. No obstante, también es cierto que un elevado número de casos de leucemias agudas consultan en primer lugar con su médico de familia ante la presencia de síntomas diversos, muchas veces poco llamativos, siendo éste el que realiza el diagnóstico de sospecha de leucosis ante los hallazgos del hemograma. La demora en la derivación de los pacientes con leucemia aguda puede resultar en su rápido deterioro.

REFERENCIAS El médico interactivo. Alteración del hemograma: serie blanca (I)http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2006/temas/tema6/adb3.htm 2007
2007

1 comentario:

M.DANIYAL IQBAL dijo...

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